Приложение N 4. Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных (Рекомендуемый образец)

Письменное согласие на проведение психологического

обследования и использование персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

________________________ года рождения,

паспорт: серия ____________, номер ____________, выдан: ___________________

дата выдачи _____________, проживающий(ая) по адресу ______________________

__________________________, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6,

частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3 - 5 части 2 статьи 10,

частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку

моих персональных данных

___________________________________________________________________________

(воинская часть, территориальный орган)

В лице специалиста по психологическому отбору ________________________

(инициалы, фамилия)

перечень предоставляемых мной персональных

мне разъяснено следующее: в ------------------------------------------

данных

------ входят: паспортные данные, медицинские сведения, касающиеся

целью

состояния здоровья, результаты психологического обследования; -----

обработки персональных данных является

-------------------------------------------- определение профессиональной

психологической пригодности к военной службе в Федеральной службе войск

национальной гвардии Российской Федерации (учебе в образовательных

в перечень действий с персональными данными входят:

организациях); ----------------------------------------------------------

получение, автоматизированная статистическая обработка, хранение и учет,

использование для оформления заключений и их передача в соответствующее

срок хранения

кадровое подразделение (медицинскую организацию); ---------------

обработанных персональных данных

---------------------------------- соответствует сроку хранения архивных

конфиденциальность

данных; ------------------ предоставляемых персональных данных

соответствует условиям, указанным в статье 7 Федерального закона от 27 июля

во время обследования

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"; ----------------------

осуществляется аудио- и видеорегистрация.

-----------------------------------------

Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" мой

доступ к моим персональным данным ограничен, если их обработка

осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны

правопорядка.

Правильность сообщенных мною сведений, согласие на предоставление,

обработку и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических

персональных данных, а также передачу полученных результатов в

соответствующее кадровое подразделение (медицинскую организацию)

подтверждаю собственной подписью.

Дата "__" ____________ 20__ г. Подпись ____________

Я свидетельствую, что разъяснил(а) обследуемому цели и основное

содержание психологического обследования.

Специалист ________________________ _________ Дата ________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)