Приложение N 5. Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа (ОИП) (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном согласии на прохождение опроса

с использованием полиграфа (ОИП)

Я, ___________________________________________________________________,

(инициалы, фамилия)

вследствие сделанного мне предложения со стороны __________________________

__________________________________________________________________________,

(инициалы, фамилия)

даю добровольное согласие, без принуждения с чьей-либо стороны, на

прохождение ОИП.

Мне разъяснено, что:

1) ОИП будет проводиться только с моего письменного согласия.

2) Перед началом ОИП я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов,

которые мне будут заданы, имея при этом возможность участвовать в их

редактировании.

3) В процессе выполнения ОИП имею право отказаться отвечать на тот или

иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия в данной

процедуре.

4) Материалы, в том числе заключение, ОИП носят конфиденциальный

характер, не подлежат разглашению третьим лицам.

5) При проведении ОИП может производиться аудио- и видеозапись.

6) Обстоятельства, при которых ОИП не проводится.

Причин, которые препятствуют моему прохождению ОИП, не имею.

Свое решение на прохождение ОИП принимаю добровольно, без принуждения и

без давления с чьей-либо стороны.

Дата __________ Подпись __________ Инициалы, фамилия _________________

От прохождения ОИП отказываюсь. Причины отказа: _______________________

___________________________________________________________________________

(если таковые имеются)

Дата __________ Подпись __________ Инициалы, фамилия _________________

После окончания проверки на полиграфе я заявляю, что не имею никаких

претензий к специалисту-полиграфологу, проводившему опрос. Я подтверждаю,

что в процессе опроса в отношении меня не применялись какие-либо меры

насилия или другие действия, ущемляющие мои права и достоинство.

Дата __________ Подпись __________ Инициалы, фамилия _________________