Приложение. Заявление о предоставлении сведений единой электронной картографической основы (форма)

Приложение

к Правилам предоставления

заинтересованным лицам

сведений единой электронной

картографической основы

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 13.02.2024 N 147)

(см. текст в предыдущей редакции)

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений единой электронной

картографической основы

I.

1. Прошу предоставить сведения картографической основы в виде <1>:

ортофотопланов и (или) ортофотокарт в виде:

масштаб:

государственных топографических карт и (или) государственных топографических планов открытого пользования:

масштаб:

общегеографической карты масштаба 1:2500000

пространственных данных, содержащихся в государственных цифровых топографических картах открытого пользования и цифровых топографических планах открытого пользования, сгруппированных по определенной теме:

масштаб:

2. Территория, в отношении которой запрашиваются сведения картографической основы <2>:

3. Условия использования <3>:

4. Система координат, в которой запрашиваются сведения картографической основы <4>:

5. Формат, в котором запрашиваются сведения картографической основы <5>:

6. Сведения о государственном (муниципальном) задании, включая уникальный номер реестровой записи государственной (муниципальной) услуги (работы), либо государственном (муниципальном) контракте <6>:

7. Способ получения сведений картографической основы:

с использованием государственной информационной системы ведения единой электронной картографической основы

посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

с использованием федерального портала пространственных данных

8. Сведения о заявителе - физическом лице:

фамилия, имя, отчество <7>: ____________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность: _______________________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________

дата выдачи документа: "__" ______________ ____ г.

телефон: ____________________________________________________________,

почтовый адрес: ______________________________________________________

адрес электронной почты: ______________________________________________

9. Сведения о заявителе - юридическом лице, органе государственной власти, органе местного самоуправления, ином органе:

полное наименование <8>: _____________________________________________

ОГРН <9>: ___________________________________________________________

дата государственной регистрации: "__" ______________ ____ г.

ИНН <9>: ____________________________________________________________

страна регистрации <10>: ______________________________________________

дата и номер регистрации: "__" ______________ ____ г. N

телефон: ____________________________________________________________,

почтовый адрес: ______________________________________________________

адрес электронной почты: ______________________________________________

10. Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество <7>: ____________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность: _______________________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________

дата выдачи документа: "__" ______________ ____ г.

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя: _____________________________________________________________________

телефон: ____________________________________________________________,

почтовый адрес: ______________________________________________________

адрес электронной почты: ______________________________________________

II.

00000001.wmz Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+ (___) _____________________ <11>

III.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления оператором картографической основы, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, в том числе в автоматизированном режиме

Подтверждаю свое согласие на присоединение к договору о предоставлении сведений картографической основы.

____________________

(подпись)

______________________________

(инициалы, фамилия)

"__" ________________ ____ г.

(дата)

М.П.

--------------------------------

<1> Заполняется заявителем вручную или автоматически с использованием базы метаданных. В одном запросе может быть указан только один вид сведений картографической основы.

<2> Указываются координаты вершин многоугольника в государственной системе координат, ограничивающего указанную территорию, перечень листов карт или полное наименование соответствующих единиц административно-территориального деления Российской Федерации.

<3> Указывается одно из следующих условий использования сведений картографической основы:

изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части без права передачи третьим лицам;

изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части с правом передачи ограниченному кругу третьих лиц;

изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части с правом передачи неограниченному кругу третьих лиц;

переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части без права передачи третьим лицам;

переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части с правом передачи ограниченному кругу третьих лиц;

переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части с правом передачи неограниченному кругу третьих лиц;

доведение сведений картографической основы или их части до всеобщего сведения посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

<4> Указывается государственная система координат или местная система координат, используемая при ведении Единого государственного реестра недвижимости, в которой требуется предоставление сведений картографической основы.

<5> Указывается формат, в котором запрашиваются сведения картографической основы (в виде отдельных номенклатурных листов картографического материала, включенного в состав сведений картографической основы, или в виде картографических веб-сервисов (WMS, WFS, TMS).

<6> Указывается реестровый номер государственного или муниципального задания (уникальный номер реестровой записи) в соответствии с информацией, размещенной на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", с указанием уникального номера реестровой записи государственной (муниципальной) услуги (работы) в соответствии с общероссийскими базовыми (отраслевыми) перечнями (классификаторами) государственных и муниципальных услуг, оказываемых физическим лицам, федеральными перечнями (классификаторами) государственных услуг, не включенных в общероссийские базовые (отраслевые) перечни (классификаторы) государственных и муниципальных услуг, и работ, оказание и выполнение которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, региональным перечнем (классификатором) государственных (муниципальных) услуг, не включенных в общероссийские базовые (отраслевые) перечни (классификаторы) государственных и муниципальных услуг, и работ, оказание и выполнение которых предусмотрено нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации (муниципальными правовыми актами), в том числе при осуществлении переданных им полномочий Российской Федерации и полномочий по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, или идентификационный код закупки в соответствии с информацией, размещенной в единой информационной системе в сфере закупок.

<7> Указывается отчество при наличии.

<8> Указывается для Российской Федерации - Российская Федерация, для субъекта Российской Федерации - полное наименование субъекта Российской Федерации, для муниципального образования - полное наименование муниципального образования (согласно уставу муниципального образования).

<9> Заполняется российским юридическим лицом. Органом государственной власти, органом местного самоуправления не заполняется.

<10> Заполняется в отношении иностранного юридического лица.

<11> Опрос проводится в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 г. N 1284 "Об оценке гражданами эффективности деятельности руководителей территориальных органов федеральных органов исполнительной власти (их структурных подразделений) и территориальных органов государственных внебюджетных фондов (их региональных отделений) с учетом качества предоставления государственных услуг, руководителей многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг с учетом качества организации предоставления государственных и муниципальных услуг, а также о применении результатов указанной оценки как основания для принятия решений о досрочном прекращении исполнения соответствующими руководителями своих должностных обязанностей". Участие в опросе является добровольным. Отправка ответных коротких текстовых сообщений осуществляется бесплатно. В случае согласия гражданина на опрос в специально отведенной графе проставляется знак "V" и указывается номер телефона.