Приложение N 2. Направление в медицинскую организацию государства - участника Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, выданного командованием объединения, соединения, воинской части, организации Вооруженных Сил Российской Федерации, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия (в случае оказания медицинской помощи в плановой форме) (Форма)

Угловой штамп

воинской части

НАПРАВЛЕНИЕ N ____

в медицинскую организацию государства - участника

Содружества Независимых Государств, а также Республики

Абхазия и Республики Южная Осетия, выданного командованием

объединения, соединения, воинской части, организации

Вооруженных Сил Российской Федерации, дислоцированных

на территориях государств - участников Содружества

Независимых Государств, а также Республики Абхазия

и Республики Южная Осетия (в случае оказания медицинской

помощи в плановой форме)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________________

(место работы, занимаемая должность)

Диагноз: ______________________________________________________________

(код заболевания в соответствии с международной классификацией

болезней и проблем, связанных со здоровьем)

Командир (начальник) __________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.