Приложение 3. АНКЕТА КАНДИДАТА НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ С БАНКОМ РОССИИ ДОГОВОРА О ВЫПОЛНЕНИИ ФУНКЦИЙ ДИЛЕРА НА РЫНКЕ ГКО - ОФЗ

АНКЕТА КАНДИДАТА

НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ С БАНКОМ РОССИИ ДОГОВОРА О ВЫПОЛНЕНИИ

ФУНКЦИЙ ДИЛЕРА НА РЫНКЕ ГКО - ОФЗ

(для организаций, не относящихся к кредитным)

1. Общие сведения

1.1. Наименование ________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное и краткое (если таковое имеется) наименование;

__________________________________________________________________

реквизиты банковского счета;

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

местонахождение и почтовый адрес; фамилии сотрудников,

__________________________________________________________________

занимающихся вопросом получения статуса Дилера на рынке

__________________________________________________________________

ГКО - ОФЗ, и их телефоны)

__________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя и главного бухгалтера организации,

__________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя подразделения, осуществляющего

__________________________________________________________________

операции на рынке ГКО - ОФЗ

1.2. Код ОКПО ____________________________________________________

1.3. Дата начала деятельности в качестве Инвестора на рынке ГКО -

ОФЗ (месяц, год заключения первого Договора с Дилером (Первичным

Дилером)):

__________________________________________________________________

1.4. Перечислите Дилеров (Первичных Дилеров) на рынке ГКО - ОФЗ, в

субдепозитариях которых открыты Ваши счета "депо". Укажите точную

дату открытия каждого счета "депо" и заключения соответствующего

договора:

а. _______________________________________________________________

б. _______________________________________________________________

1.5. Укажите представителя Торговой системы, через которого Вы

будете осуществлять операции.

2. Дополнительные сведения о Кандидате

2.1. Наличие филиалов (наименование, местонахождение).

2.2. Сведения о собственных средствах (капитале) по состоянию на 1

число месяца подачи Документов:

________________ млн. рублей;

________________ млн. ЭКЮ.

2.3. Укажите все полученные лицензии на осуществление

профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг (дату

получения и номер лицензии, наименование лицензирующего органа).

__________________________________________________________________

2.4. Укажите номер, адрес и телефон государственной налоговой

инспекции

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер (Ф.И.О.)

М.П.