I. Общие сведения об объекте (территории)

1. ____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименования объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(наименование вышестоящей организации, форма собственности,

организационно-правовая форма)

___________________________________________________________________________

(адрес объекта (территории), телефоны, факсы, сайт,

адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(основной вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(категория объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(общие сведения о наличии и характеристика зон, территорий, зданий,

строений, сооружений, иных объектов, конструктивных и технологических

элементов объекта (территории)

__________________________________________________________________________.

(общая площадь объекта (территории), кв. метров; общая протяженность

периметра объекта (территории), метров)

2. Подразделение по защите государственной тайны и соблюдению режима

секретности

__________________________________________________________________________.

(наличие на объекте (территории), вид подразделения, выделенные

режимные помещения, наименование режимной территории,

меры по ограничению доступа и защите)

3. Наличие вокруг объекта (территории) других производств, населенных

пунктов, жилых зданий, их характеристика и размещение по отношению к

объекту (территории)

N п/п	Наименование объекта	Характеристика, численность людей	Сторона расположения	Расстояние до объекта (территории), метров

4. Размещение объекта (территории) по отношению к транспортным

коммуникациям

N п/п	Вид транспорта и транспортных коммуникаций	Наименование объекта транспортной коммуникации	Расстояние до транспортных коммуникаций, метров

5. Размещение объекта (территории) по отношению к объектам

топливно-энергетического комплекса

N п/п	Наименование объекта топливно-энергетического комплекса	Расстояние до объекта (территории), метров

6. Сведения о пожаровзрывоопасных, токсичных веществах и материалах,

используемых (хранящихся) на объекте (территории)

Тип	Количество	Наименование элемента объекта (территории)	Класс опасности

7. Сведения об инженерных системах объекта (территории)

__________________________________________________________________________.

(сведения, характеризующие системы энергоснабжения, газоснабжения,

водоснабжения и водоотведения, отопления, вентиляции и кондиционирования

воздуха, коммуникации; сведения о защите указанных систем

от несанкционированного доступа; места хранения проектной

и эксплуатационной документации)