Приложение N 12. Заявление о факте осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности (Форма)

Приложение N 12

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 1 ноября 2016 г. N 600н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ

И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации,

осуществляющий выплату пенсии, _________________________,

номер телефона ______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

00000088.wmz осуществляю с ___________, 00000089.wmz прекратил(а) с _________.

3. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления, на адрес электронной почты ____________________________________.

(адрес электронной почты гражданина)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Инициалы, фамилия