Приложение N 2. Заявление о выдаче нового свидетельства патентного поверенного (Форма)

В квалификационную комиссию

Федеральной службы

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 123995

от _______________________________

(Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

адрес места жительства

заявителя, включая официальное

наименование государства)

Адрес для

переписки ________________________

__________________________________

(полный почтовый адрес

на территории Российской

Федерации, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), а также

(при наличии) номер(а)

телефона(ов), факса и адрес

электронной почты адресата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________________

_______________________________________________________________________

Регистрационный номер _________________________________________________

Прошу выдать мне новое регистрационное свидетельство патентного

поверенного в связи с (выбрать из списка):

утерей свидетельства патентного поверенного

изменениями сведений, внесенных в свидетельство патентного поверенного

_______________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

Плательщик

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор

(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер

индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика

или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России

от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной

информационной системы о государственных и муниципальных платежах";

для юридического лица: основной государственный регистрационный номер

или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом

Казначейства России)

Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных,

приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной

собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в

данном заявлении.

Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

выдачу свидетельства, на ____ л. (представляется по инициативе заявителя)

Подпись __________________________________________________

(расшифровка фамилии, имени, отчества

(последнее - при наличии) лица,

подписавшего заявление)

Дата ________