Приложение N 2. Форма заявления о продлении срока действия разрешения

кому: Федеральное агентство морского

и речного транспорта

от кого: ___________________________

(наименование юридического

лица, фамилия, имя,

отчество

____________________________________

(при наличии) планирующего

осуществлять проведение работ;

____________________________________

ИНН; юридический и почтовый адреса;

адрес места жительства

(для физических лиц))

____________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя;

телефон

____________________________________

(при наличии); банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК),

данные документа, удостоверяющего

личность (для физических лиц))

Прошу продлить разрешение на проведение работ по созданию искусственного

земельного участка на водном объекте

от "__" _____________ ____ г. N _____________

_________________________________ сроком на ___________________ месяца(ев).

(наименование водного объекта)

Договор о создании искусственного земельного участка от "__" ______________

____ г. N _____________ заключен с ________________________________________

(наименование)

Планируемое местоположение и границы (географические координаты)

искусственного земельного участка _________________________________________

Земельный участок планируется использовать для ____________________________

___________________________________________________________________________

(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного использования)

с целью размещения ________________________________________________________

(наименование конкретного объекта капитального

строительства)

Территориальный орган государственного строительного надзора ______________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего строительный надзор объекта)

Проектная документация на проведение работ по созданию искусственного

земельного участка разработана ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, номер телефона (при

наличии), банковские реквизиты

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" _______________ г. N _______, и согласована в установленном порядке

с заинтересованными организациями и органами архитектуры и

градостроительства:

положительное заключение государственной экспертизы получено за N _________

от "__" ______________ г.

схема планировочной организации земельного участка согласована ____________

_____________________________________ за N ________ от "__" ____________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

наличии) лица

______________________________________за N ________ от "__" ____________ г.

утвердившего)

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться ____________________________________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с государственным или муниципальным контрактом либо договором

от "__" _______________ г. N ________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, организационно-правовая форма, банковские

реквизиты)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ___________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________ от "__" _______________г. N _____________

Производителем работ приказом _____________ от "__" __________г. N ________

назначен __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы

(высшее, среднее)

в строительстве ___________ лет.

Основные показатели земельного участка ____________________________________

(из проектно-сметной документации)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________________________

_________________________ _____________________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.