Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения

кому: Федеральное агентство морского

и речного транспорта

от кого: ___________________________

(наименование юридического

лица, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

____________________________________

физического лица, планирующего

осуществлять проведение работ)

____________________________________

(ИНН; юридический и почтовый адреса,

адрес места жительства

(для физических лиц)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя;

телефон (при наличии);

____________________________________

(банковские реквизиты (наименование

банка, р/с, к/с, БИК),

данные документа, удостоверяющего

личность (для физических лиц)

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного

земельного участка на водном объекте

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

на основании решения Правительства Российской Федерации о строительстве или

расширении морского порта либо на основании разрешения о создании

искусственного земельного участка от "__" _________ _____ г. N ___________

сроком на ___________ месяца(ев).

Договор о создании искусственного земельного участка от "__" ______ ____ г.

N ______________ заключен с _______________________________________________

(наименование)

Планируемое местоположение и границы (географические координаты)

искусственного земельного участка _________________________________________

Земельный участок планируется использовать для ____________________________

___________________________________________________________________________

(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного использования)

с целью размещения ________________________________________________________

(наименование конкретного объекта капитального

строительства)

Проектная документация на проведение работ по созданию искусственного

земельного участка разработана ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, номер телефона (при

наличии), банковские реквизиты

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ______________ г. N ______, и согласована в установленном порядке с

заинтересованными организациями и органами архитектуры и

градостроительства:

положительное заключение государственной экспертизы получено за N _________

от "__" _____________ г.

схема планировочной организации земельного участка согласована ____________

_____________________________________ за N ________ от "__" ____________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

наличии) лица

______________________________________за N ________ от "__" ____________ г.

утвердившего)

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться ____________________________________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с контрактом (договором) от "__" _______________ г. N ________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, организационно-правовая форма, банковские

реквизиты)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ___________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________ от "__" _______________г. N _____________

Производителем работ приказом _____________ от "__" __________г. N ________

назначен __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы

(высшее, среднее)

в строительстве ___________ лет.

Основные показатели земельного участка ____________________________________

(из проектно-сметной документации)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________________________

_________________________ _____________________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.