Приложение N 10. Удостоверение (Рекомендуемый образец)

УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______

Выдано _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) осужденного(ой)

______________ года рождения, уроженцу(ке) _______________________________,

осужденному(ой) по статье ___________________ Уголовного кодекса Российской

Федерации, начало срока ________________, конец срока ____________________,

в том, что ему (ей) разрешен(о) длительный, краткосрочный выезд

(дополнительное длительное свидание) (нужное подчеркнуть) за пределы(ами)

ИУ (СИЗО) в связи с _______________________________________________________

(основание выезда в соответствии со статьей 89 или 97

___________________________________________________________________________

Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации)

в _________________________________________________________________________

(адрес места пребывания)

на _______ суток, из которых суток на дорогу __________.

"__" ____________________ ____ года он (она) обязан(а) возвратиться к месту

отбывания наказания в ИУ (СИЗО) ___________________________________________

(наименование)

___________________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________________

(телефон, факс) ___________________________________________________________

Место для Начальник ИУ (СИЗО) _____________________ _________

фотокарточки (звание, фамилия, (подпись)

инициалы)

(место оттиска печати ИУ

с изображением

Государственного герба

Российской Федерации)

"__" ____________ 20__ г.

________________________

(подпись осужденного(ой)

КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N _____

На основании приказа ИУ (СИЗО) от "__" ____________ 20__ г. N _________

осужденному(ой) ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии,

___________________________________________________________________________

год рождения, статья Уголовного кодекса Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

срок, начало и конец срока отбывания наказания)

разрешен(о) длительный, краткосрочный выезд (дополнительное

длительное свидание) (нужное подчеркнуть) за пределы(ами) ИУ (СИЗО)

в связи с _________________________________________________________________

(основание выезда в соответствии со статьей 89 или 97

___________________________________________________________________________

Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________

(адрес места пребывания)

продолжительностью _______ суток, из которых суток на дорогу ________.

Удостоверение выдано "__" _______________ 20__ г.

____________________________

(подпись осужденного(ой)

Убыл "__" ______________ 20__ г.

Прибыл "__" ____________ 20__ г.

Начальник отдела специального учета ____________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)