I. Общие сведения об объекте водоснабжения и водоотведения

1. ____________________________________________________________________

(наименование, адрес и описание объекта водоснабжения

и водоотведения)

2. ____________________________________________________________________

(ф.и.о. должностных лиц, осуществляющих непосредственное руководство

деятельностью работников на объекте водоснабжения и водоотведения,

контактная информация)

3. ____________________________________________________________________

(контактная информация пункта управления безопасностью объекта

водоснабжения и водоотведения)

4. ____________________________________________________________________

(наименование, адрес и описание организации, осуществляющей

эксплуатацию объекта водоснабжения и водоотведения, должностные лица

организации, осуществляющей эксплуатацию объекта водоснабжения

и водоотведения, и их контактная информация)

5. ____________________________________________________________________

(наименование вышестоящей организации по отношению к организации,

осуществляющей эксплуатацию объекта водоснабжения и водоотведения,

и ее ведомственная принадлежность или собственник объекта

водоснабжения и водоотведения)

6. ____________________________________________________________________

(адрес и контактная информация дежурно-диспетчерской службы

по обеспечению антитеррористической защищенности организации,

осуществляющей эксплуатацию объекта водоснабжения и водоотведения

(при наличии)

7. ____________________________________________________________________

(наименование, адрес и контактная информация территориальных органов

безопасности, органов внутренних дел и территориальных органов МЧС

России по месту нахождения объекта водоснабжения и водоотведения,

а также единой дежурно-диспетчерской службы

муниципального образования)

8. ____________________________________________________________________

(контактная информация организации, из сотрудников которой

сформировано подразделение охраны объекта водоснабжения

и водоотведения)

9. Характеристика объекта водоснабжения и водоотведения:

а) общая площадь территории ___________________________________________

(кв. метров)

б) протяженность периметра ____________________________________________

(метров)

в) характеристика зданий и сооружений, расположенных на объекте

водоснабжения и водоотведения

N п/п

Здания и сооружения

10. Численность работников объекта водоснабжения и водоотведения

___________________

(человек)

11. Режим работы объекта водоснабжения и водоотведения

___________________________________________________________________________

(продолжительность, начало (окончание) рабочего дня, максимальная

численность работающих на объекте водоснабжения и водоотведения в дневное

и ночное время, в том числе на его критических элементах, человек)

12. Сведения о сторонних организациях, находящихся на объекте

водоснабжения и водоотведения

N п/п

Организации, находящиеся на объекте водоснабжения и водоотведения

13. Стоимость основных средств объекта водоснабжения и водоотведения,

состояние его основных производственных фондов

___________________________________________________________________________

14. Работа со сведениями, составляющими государственную тайну, на

объекте водоснабжения и водоотведения

___________________________________________________________________________

15. Хранящиеся и используемые на объекте опасные вещества

N п/п

Наименование вещества

Количество и характеристика

Место расположения

Вид и класс опасности

16. Осуществляемые на объекте водоснабжения и водоотведения

технологические процессы

___________________________________________________________________________

(описание)

17. Системы предупреждения, локализации и ликвидации возможных

последствий чрезвычайных ситуаций на объекте, а также системы

инженерно-технического обеспечения объекта водоснабжения и водоотведения:

а) ____________________________________________________________________

(характеристика систем предупреждения, локализации и ликвидации

возможных последствий чрезвычайных ситуаций на объекте водоснабжения

и водоотведения)

б) ____________________________________________________________________

(характеристика систем инженерно-технического обеспечения объекта,

кроме систем обеспечения безопасности)

18. Зона влияния объекта водоснабжения и водоотведения:

_______________________________________________________________________

(количество людей, которым объект оказывает услуги водоснабжения

или водоотведения, а также которые могут пострадать вследствие

совершения террористического акта на объекте водоснабжения

и водоотведения, наименования муниципальных образований (их районов

или частей), в которых они проживают)

19. Организации, включенные в перечни критически важных или

потенциально опасных объектов Российской Федерации, которым объект

водоснабжения и водоотведения оказывает услуги водоснабжения или

водоотведения

N п/п

Наименование организации

Влияние объекта водоснабжения и водоотведения на деятельность данной организации

20. Окружающая объект водоснабжения и водоотведения инфраструктура

N п/п

Наименование

Характеристика

Расстояние до объекта водоснабжения и водоотведения

21. Ближайшие к объекту транспортные коммуникации

N п/п

Вид транспорта

Вид и наименование транспортных коммуникаций

Расстояние до объекта водоснабжения и водоотведения

22. Перечень критических элементов объекта водоснабжения и

водоотведения:

N п/п

Наименование

Количество работающих, человек

Наименование системы технологического процесса

Место размещения

23. Степень угрозы совершения террористического акта на объекте

водоснабжения и водоотведения _____________________________________________

(критическая, высокая, повышенная, низкая)

24. Объект относится к ___________ категории, так как под нее подпадают

_______ из указанных ниже критериев категорирования

N п/п

Критерий категорирования

Значение критерия

1.

Количество людей, проживающих в зоне влияния объекта водоснабжения и водоотведения

2.

Оказание услуг водоснабжения или водоотведения организациям, включенным в перечни критически важных или потенциально опасных объектов Российской Федерации

3.

Возможный материальный ущерб объекту водоснабжения и водоотведения и расположенной в его окружении инфраструктуре, а также окружающей природной среде

4.

Степень угрозы совершения террористического акта на объекте водоснабжения и водоотведения