Приложение N 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в реестр пострадавших граждан

в ________________________________________________________

(наименование контролирующего органа субъекта

Российской Федерации)

Прошу включить в реестр пострадавших граждан

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия, данные

документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя: _______

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _________________________________________________

Объект долевого строительства: ____________________________________________

адрес (почтовый и (или) строительный),

___________________________________________________________________________

(номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: ___________________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в

случае уступки права требования по договору участия в долевом

строительстве) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных

средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или)

договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в

долевом строительстве) ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: _______________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных

данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ________________ "__" ________ 20__ г.

(подпись)