Указание Банка России от 11.11.2016 N 4186-У (ред. от 16.11.2017) "О порядке ведения реестра объединений субъектов страхового дела, в том числе сроках внесения в него сведений об объединениях субъектов страхового дела (изменений в сведения), перечне...

Приложение 1. Заявление о внесении сведений в реестр объединений субъектов страхового дела (Рекомендуемый образец)

Приложение 1

к Указанию Банка России

от 11 ноября 2016 года N 4186-У

"О порядке ведения реестра

объединений субъектов страхового

дела, в том числе сроках внесения

в него сведений об объединениях

субъектов страхового дела (изменений

в сведения), перечне документов,

на основании которых такие сведения

(изменения в сведения) вносятся

в реестр объединений субъектов

страхового дела, и порядке

их представления объединением

субъектов страхового дела

в Банк России"

Список изменяющих документов

(в ред. Указаний Банка России от 13.06.2017 N 4408-У,

от 16.11.2017 N 4608-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Департамент допуска

и прекращения деятельности

финансовых организаций

Банка России

Заявление

о внесении сведений в реестр объединений субъектов

страхового дела

1. Объединение субъектов страхового дела

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование объединения субъектов

страхового дела в соответствии с уставом)

2. Сведения о государственной регистрации объединения субъектов страхового

дела

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

5. Место нахождения (в соответствии с уставом) ____________________________

6. Адрес (в соответствии с ЕГРЮЛ)

___________________________________________________________________________

7. Номер телефона _________________________________________________________

8. Номер факсимильной связи (при наличии) _________________________________

9. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) ________

11. Иные сведения, которые объединение субъектов страхового дела намерено

сообщить

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

1) копия устава объединения субъектов страхового дела

2) утратил силу

3) выписка (копия) из протокола учредительного съезда (конференции) или общего собрания, содержащая сведения о создании объединения субъектов страхового дела, об утверждении его устава и о формировании руководящих органов и контрольно-ревизионного органа

4) сведения о членах объединения субъектов страхового дела

5) сведения о руководителе объединения субъектов страхового дела

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" __________ 20__ года

Руководитель __________________________ _____________________ ___________

(наименование должности) (Ф.И.О. руководителя) (подпись)

М.П.

(при наличии)

Указание Приложение 2. Сведения о руководителе объединения субъектов страхового дела (Рекомендуемый образец)