Приложение N 2. Заявление (Форма)

В ______________________________

(МФЦ)

от _____________________________

(фамилия, инициалы заявителя)

________________________________

(лично, по доверенности)

________________________________

________________

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о том, является или не является лицо подвергнутым

административному наказанию за потребление наркотических средств или

психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных

психоактивных веществ

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица,

в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

___________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------

(указать прилагаемые документы)

" " ___________ 20__ г. ___________________

(подпись)