Лист Б1. Основания для признания налогоплательщика контролирующим лицом контролируемой иностранной компании, являющейся иностранной структурой без образования юридического лица

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││5440││1068││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Фамилия __________________________________________________ И. ____ О. _______

Лист Б1

Основания для признания налогоплательщика контролирующим

лицом контролируемой иностранной компании, являющейся иностранной

структурой без образования юридического лица

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

1. Номер контролируемой иностранной компании │И│С│-│ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

2. Основания для признания налогоплательщика контролирующим лицом

иностранной структуры без образования юридического лица

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 0 - нет

106 │ │ 107 │ │ 108 │ │ 109 │ │ 110 │ │ 111 │ │ 112 │ │ 1 - да

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 2 - не применимо

┌─┐ 0 - нет

3. Самостоятельное признание контролирующим лицом иностранной │ │ 1 - да

структуры без образования юридического лица └─┘

4. Наименование и реквизиты документа (документов) иностранной структуры

без образования юридического лица, подтверждающих выполнение оснований

для признания налогоплательщика контролирующим лицом иностранной структуры

без образования юридического лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ________________ (подпись) ________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘