Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Форма)

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N __________________

(исх. номер, дата)

____________________

(место заполнения)

__________________________________

(руководителю уполномоченной ТПП)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1

сроком действия до одного года для целей осуществления

закупок для обеспечения государственных

и муниципальных нужд

Наименование производителя ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц

- ФИО, место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей ______________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Прошу выдать на основании Годового акта экспертизы

_______________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

(номер и дата выдачи)

_______________________________________ для целей осуществления закупки для

(указывается срок до одного года)

обеспечения государственных и муниципальных нужд.

Наименование и количество товара - объекта(ов) закупки

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД2 ОК 034-2014

(КПЕС 2008) и/или ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002) _________________________,

производимого _____________________________________________________________

(наименование производителя)

Гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

приложенных к нему документах.

Гарантирую, что в течение срока действия сертификата о происхождении

товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства указанного в

нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия поставки

иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его

производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения

произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом

_________________________________.

(наименование уполномоченной ТПП)

Обязуюсь по окончании срока действия сертификата формы СТ-1

предоставить в __________________________________ сведения о количественных

(наименование уполномоченной ТПП)

объемах товара, поставленного для государственных и муниципальных нужд по

контрактам, заключенным в период срока действия полученного сертификата,

включая контракты, заключенные с лицами, которым были предоставлены

заверенные копии сертификата.

Ответственный: Ф.И.О. ________________________________________________,

номер контактного телефона ______________; адрес электронной почты _______.

Прошу направлять корреспонденцию по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в _________________________________ ___ документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

Подтверждаю, что в ранее представленные документы изменения и

дополнения не вносились.

Дополнительная информация: ___________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на ______ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

________________________ ___________________________________ __________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (дата)