Приложение N 4. Акт проверки (Типовая форма)

При заполнении

определяется гриф

ограничения доступа

к документу

АКТ ПРОВЕРКИ

"__" час. "__" мин."__" __________ 20__ г.

______________________________ ________________________

(время, дата составления акта) (место составления акта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

в соответствии

___________________________________________________________________________

(номер пункта ежегодного плана проведения плановых проверок, в соответствии

с которым проводилась проверка)

проведена проверка ________________________________________________________

(вид проверки)

___________________________________________________________________________

(наименование проверяемого объекта (объектов) топливно-энергетического

комплекса, дата, время, продолжительность и место проведения проверки)

1. Местонахождение проверенного объекта (объектов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес фактического местонахождения)

2. Должностные лица, проводившие проверку:

3. Информация о субъекте топливно-энергетического комплекса:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического

лица, владеющего объектом топливно-энергетического комплекса в соответствии

с законодательством Российской Федерации)

Сведения о должностных лицах субъекта топливно-энергетического

комплекса: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность уполномоченного представителя субъекта

топливно-энергетического комплекса, присутствовавшего при проведении

проверки)

4. Категория, присвоенная объекту топливно-энергетического

комплекса - ____________________________

(высокая, средняя, низкая)

5. Дата и номер предписания органа государственного контроля (надзора)

на проведение проверки или распоряжения руководителя (лица, его

замещающего) органа государственного контроля (надзора) о проведении

внеплановой проверки ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Общая характеристика объекта топливно-энергетического

комплекса - _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(занимаемая площадь, конфигурация периметра (общая протяженность и (или)

протяженность линейных участков), количество зданий, складских помещений,

вспомогательных и других строений, в том числе не принадлежащих субъекту

ТЭК, наличие смежных с территорией объекта строений, наличие в черте

режимной зоны объекта жилых домов, а также строений и сооружений, не

принадлежащих ему, режим работы объекта, наличие ограничения доступа в

отдельные здания или помещения)

7. Сведения о результатах проверки

7.1. Система физической защиты - ______________________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.2. Инженерно-технические средства защиты - __________________________

__________________________________________________________________________.

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

7.3. Система охранной сигнализации - __________________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.4. Система сбора и обработки информации - ___________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.5. Система контроля и управления доступом - _________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.6. Специальные технические средства досмотра - ______________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.7. Система охранная телевизионная - _________________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.8. Система оперативной связи - ______________________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.9. Система охранного освещения - ____________________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.10. Система оповещения - ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

7.11. Система электропитания - ________________________________________

___________________________________________________________________________

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)

__________________________________________________________________________.

Прилагаемые к акту документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностные лица, проводившие проверку:

_______________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись)

_______________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя

или уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического

комплекса)

_____________ 20__ г.

_____________________

(подпись)

Сведения о внесении в журнал учета проверок записи о проведенной

проверке либо о невозможности внесения такой записи в связи с отсутствием у

субъекта топливно-энергетического комплекса указанного

журнала ___________________________________________________________________

Сведения об отказе ознакомления с актом проверки ______________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего

(проводивших) проверку)