Лицевая сторона

Алфавитный учет: __________

Дата приема: "__" _____ 20__ г.

КАРТОЧКА

личного приема гражданина

Фамилия ________________________________

Имя ________________________________ Отчество _____________________________

Адрес места жительства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, место и дата получения)

Содержание обращения: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные материалы на ____ листах.

Лицо, проводившее прием

(должность, Ф.И.О.)