Приложение N 10. План-график государственного инспектора по пожарному надзору осуществления государственной функции (Форма)

Приложение N 10

к Административному регламенту,

утвержденному приказом МЧС России

от 30.11.2016 N 644

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

_______________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

_______________________________________________________________

(наименование органа государственного пожарного надзора

и адрес места его нахождения)

Утверждаю

______________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы

______________________________________

непосредственного начальника)

"__" ____________ 20__ г.

План-график

государственного инспектора по пожарному надзору

осуществления государственной функции

на _______________ 20__ г.

(месяц)

__________________________________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы государственного инспектора

по пожарному надзору)

N п/п	Адрес(-а) места нахождения органа власти объекта(-ов) защиты	Наименование органа власти, объекта защиты юридического(их) лица(-иц), индивидуального(-ых) предпринимателя(-ей), физического лица - правообладателя, в отношении которых проводится проверка	Вид проведения проверки (плановая, внеплановая)	Дата проведения проверки	Отметка о выполнении с указанием номера и даты распоряжения, акта проверки	Причины переноса выполнения проверки с указанием номера и даты документа	Отметка непосредственного начальника о принятии отчета об исполнении государственной функции
1	2	3	4	5	6	7	8

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________

(подпись государственного инспектора

по пожарному надзору)