Приложение 1. Направление на медицинское освидетельствование

_________________________________

_________________________________

(наименование таможенного органа)

НАПРАВЛЕНИЕ N ___

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ____________________ военно - врачебную комиссию ___________

__________________________________________________________________

(наименование)

1. Прошу освидетельствовать __________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в таможенных органах, при поступлении

на службу по контракту

__________________________________________________________________

(должность, наименование подразделения и вида деятельности

или группа предназначения)

1.2. Годности к продолжению службы в таможенных органах по

контракту

__________________________________________________________________

(должность, наименование подразделения и вида деятельности

или группа предназначения)

2. Заключение военно - врачебной комиссии прошу выслать в

__________________________________________________________________

(кадровый аппарат таможенного органа)

по адресу:

Начальник ОК таможенного органа ______________ телефон N _________

(подпись)

"__" ___________ 199_ года

М.П.