Приложение 2. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту

__________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО

НА СЛУЖБУ В ТАМОЖЕННЫЕ ОРГАНЫ ПО КОНТРАКТУ

1. Паспортная часть

1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Год рождения ____________________________________________

1.3. В Вооруженных Силах и других войсках служил

с ____________________ по _______________________

(месяц, год) (месяц, год)

1.4. Домашний адрес и телефон ________________________________

__________________________________________________________________

1.5. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для

военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские

документы.

Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю

собственной подписью.

____________________ "__" _____________ 199_ года

(подпись)

Проверил работник кадрового органа ___________________________

(подпись)

2. Медицинская часть акта

2.1. Сведения военного билета о годности к военной службе и

категории предназначения _________________________________________

(дата выдачи, кем выдан;

__________________________________________________________________

дата заключения ВВК Министерства обороны и других войск о

категории годности к военной службе: статья Расписания болезней,

действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения о

военно - врачебной экспертизе) или категория предназначения)

2.2. Жалобы __________________________________________________

__________________________________________________________________

2.3. Анамнез _________________________________________________

2.3.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные

болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические

болезни, ревматизм и др.) ________________________________________

__________________________________________________________________

2.3.2. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при

каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту

__________________________________________________________________

2.4. Данные объективного исследования

2.4.1. Антропометрические данные:

Рост ______________ см. Масса тела ___________ кг.

Окружность груди:

спокойно ________ см, вдох _________ см, выдох ___________ см.

Динамометрия:

правая кисть ____________________, левая кисть __________________,

становая _________________.

2.4.2. Хирург

Общее физическое развитие ________________________________________

Кожа и видимые слизистые _________________________________________

Лимфатические узлы _______________________________________________

Мышечная система _________________________________________________

Костная система и суставы ________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

2.4.3. Терапевт

Питание __________________________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые _______________________________

Эндокринная система ______________________________________________

Сердечно - сосудистая система: сердце: границы ___________________

тоны: ____________________________________________________________

Функциональная │в покое │ после физической │ через 2 минуты

проба │ сидя │ нагрузки - │ после физической

│ │ 15 приседаний │ нагрузки

Пульс ____________________________________________________________

(частота в 1 минуту, характер)

Артериальное давление ____________________________________________

Органы дыхания ___________________________________________________

(указать число дыханий в 1 мин., характер дыхания)

Органы пищеварения _______________________________________________

Печень ___________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

2.4.4. Невропатолог

Черепно - мозговые нервы _________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

2.4.5. Офтальмолог

────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────

Цветоощущение │ правый глаз │ левый глаз

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Острота зрения без коррекции │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Острота зрения с коррекцией │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Рефракция скиаскопически │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Бинокулярное зрение │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Ближайшая точка ясного зрения │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Слезные пути │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Веки и конъюнктивы │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Положение и подвижность глазных │ │

яблок │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Зрачки и их реакция │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Оптические среды │ │

────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────

Глазное дно │ │

────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────

Диагноз __________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

2.4.6. Оториноларинголог

Речь

─────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────

│ справа │ слева

─────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────

Носовое дыхание │ │

─────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────

Обоняние │ │

─────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────

Шепотная речь │ │

─────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

2.4.7. Гинеколог

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

2.5. Данные рентгенологического (флюорографического),

лабораторного и других исследований, а также заключения врачей

других специальностей ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.6. Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Заключение ВВК о категории годности к службе, годности к

службе в должности

На основании статьи ______________ графы _____________ Расписания

болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной

экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской

Федерации от 20.04.95 N 390 и Постановлением Правительства

Российской Федерации от 11 декабря 1997 года N 1537).

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

Адрес комиссии ___________________________________________________

Председатель ВВК _______________________

Секретарь ВВК __________________________

Гербовая печать