Приложение 4. Справка о медицинском освидетельствовании

Угловой штамп медицинского

(военно - медицинского) учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА N ___________

О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

__________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год

__________________________________________________________________

рождения, место службы (воинская часть), когда поступил на

__________________________________________________________________

службу (каким военкоматом и когда призван, поступил на военную

__________________________________________________________________

службу по контракту)

освидетельствован ___________________ военно - врачебной комиссией

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

"__" ____________ 19__ года

Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании статьи ____________ графы _____________ Расписания

болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной

экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской

Федерации от 20.04.95 N 390, приложение 1 к Инструкции,

утвержденной приказом МВД России от "__" __________ 1995 года

N _____) (нужное записать) _______________________________________

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии

М.П. _________________________________________________

(специальное или воинское звание, подпись,

фамилия, инициалы)

Секретарь _______________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________