Приложение 3. Справка

Угловой штамп военно -

медицинского учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА N ________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Воинское звание ______________ 3. Год рождения ________________

4. Воинская часть ________________________________________________

5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _____________

(указать

__________________________________________________________________

военный комиссариат, субъект Российской Федерации, город, район,

число, месяц, год)

6. Освидетельствован военно - врачебной комиссией ________________

(указать

_________________________ "__" _____________ 19__ года.

наименование комиссии)

7. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания.

8. На основании статьи ____________ графы _____________ Расписания

болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной

экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской

Федерации 1995 года N 390)

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________

(воинское звание,

__________________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

М.П. Секретарь ________________________________

(воинское звание, подпись,

__________________________________________

фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии __________________________________________