Всего к расчету компенсации

Сумма ссудной задолженности к начислению	Период начисления процентов (период)	Количество дней	Ставка Банка России (процентов)	Ставка по кредитному договору (процентов)	Срок платежа по кредитному договору (процентов)	Сумма перечисленных процентов (рублей)	Номер поручения, дата
	Всего
	Остаток задолженности по кредиту

Руководитель организации ___________ ____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер (при наличии) ___________ ____________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П. <*>

Отчет подтверждается:

Руководитель

кредитной организации

(уполномоченное лицо) ___________ ____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер (при наличии) ___________ ____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата "__" _____________ 20__ г.

М.П. <*>

--------------------------------

<*> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, представившее отчет, имеет печать.