Приложение N 5. Заявление об исключении сведений о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности (Форма)

Наименование и адрес

территориального органа

ФССП России <22>

___________________________

___________________________

Заявление

об исключении сведений о юридическом лице

из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих

деятельность по возврату просроченной задолженности

в качестве основного вида деятельности

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер, идентификационный

___________________________________________________________________________

номер налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном

___________________________________________________________________________

реестре юридических лиц <23>, номер свидетельства о включении сведений

о юридическом лице в государственный реестр)

просит рассмотреть представленные документы и исключить сведения о

юридическом лице из государственного реестра юридических лиц,

осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в

качестве основного вида деятельности.

Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении юридического лица не

введены процедуры, применяемые в деле о банкротстве, отсутствуют

неисполненные предписания, выданные уполномоченными лицами ФССП России в

соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и

законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по

возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный

закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях"

(далее - Федеральный закон от 03.07.2016 N 230-ФЗ), в отношении

юридического лица не зафиксировано нарушений требований Федерального закона

от 03.07.2016 N 230-ФЗ, за исключением случая однократного грубого

нарушения требований Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ, повлекшего

причинение вреда жизни, здоровью или имуществу должника или иных лиц.

Сведения о руководителе юридического лица:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _____________________________;

2. Дата рождения _____________________________________________________;

3. Место жительства (регистрации) ____________________________________;

4. Контактный телефон ________________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются <24>:

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________

(место жительства, контактный телефон <26>)

___________________________________________

(дата, личная подпись)

М.П. (при наличии)