Приложение. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Приложение

См. данную форму в MS-Word.

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала),

иной организации)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я

являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по

обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

___________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное

подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного

медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина
	4) отказ от получения полиса

Номер полиса <2>:

Отсутствует <3>

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

__________________________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)