<Письмо> ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и "Образец заявления о выборе (замене) СМО"

2. Сведения о представителе застрахованного лица

2. Сведения о представителе застрахованного лица <11>

2.1. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.2. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________

(указывается в точном соответствии

с записью в документе, удостоверяющем

личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком "V")

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации

в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

_________________________________

2.6. Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________

2.8. Дата выдачи ______________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения

срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации

иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со

сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в

соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со

сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания,

установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации

иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со

сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия

разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств

- членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца

календарного года, но не более срока действия трудового договора,

заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным

гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных

лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия

до конца календарного года, но не более срока исполнения ими

соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_______________________________________________

Подпись Расшифровка подписи

застрахованного лица/его

представителя <12>

Дата: _______________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ _________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала))

Выдано временное свидетельство N _______________________

Дата: _______________________ М.П.

(число, месяц, год)

________________________________________________________

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи

его представителя <13>

--------------------------------

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.

<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<6> Поле обязательное для заполнения.

<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<8> Отмечается знаком "V".

<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<12> Нужное подчеркнуть.

<13> Нужное подчеркнуть.

1. Сведения о застрахованном лице