1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность <4>)

1.2. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________

(указывается в точном соответствии

с записью в документе, удостоверяющем

личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом <6>

_______________________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: ___________________________________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации

в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

_______________________________________________

1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________

1.10. Дата выдачи _____________________________________________________

1.11. Гражданство: ____________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город _____________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______

к) дата регистрации по месту жительства _______________________________

1.13. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ______________________ г) город _____________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации <10>:

а) вид документа ______________________________________________________

б) серия ______________________ в) номер ______________________________

г) кем и когда выдан __________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории

Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с _____________________ по _____________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся

государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории

членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,

находящихся на территории Российской Федерации

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями

договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств

- членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

1.21. Контактная информация:

1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________

1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________.