Приложение N 1. Справка

Угловой штамп

военно-лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

Форма

СПРАВКА N ___

от "__" _____________ ____ г.

Выдана ________________________________________________ в том, что

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

он действительно в период прохождения военной службы (военных

сборов) "__" ____________ ___ г. получил _________________________

__________________________________________________________________

(тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию)

__________________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз, а в случаях, предусмотренных

__________________________________________________________________

перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым

_________________________________________________________________,

или легким, и состояние функции органа или системы)

в связи с чем находился на лечении с "__" ____________ ___ г. по

"__" ______________ ____ г. в ____________________________________

__________________________________________________________________

(указывается наименование военно-лечебного (лечебного)

учреждения)

с "__" _____________ ___ г. по "__" ____________ ___ г. в

__________________________________________________________________

(указывается наименование военно-лечебного (лечебного)

учреждения)

Справка выдана для предъявления в страховую организацию для

решения вопроса о страховой выплате.

Председатель военно-врачебной комиссии _______________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии __________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)