Приложение N 2. Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения (форма)

1

Наименование, адрес заявителя и производителя фармацевтической субстанции, сведения об их регистрации в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) и адрес места осуществления производства фармацевтической субстанции (в случае наличия нескольких участников процесса его производства необходимо указать каждого участника в соответствии с осуществляемой стадией производства)

2

Утратил силу

3

Наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования)

4

Перечень действующих и вспомогательных веществ, входящих в состав фармацевтической субстанции, с указанием количества каждого из них

5

Лекарственная форма, дозировка, срок годности фармацевтической субстанции