Приложение 1. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

(В случае одновременного размещения двух и более выпусков

ценных бумаг составляется отдельно для каждого выпуска.)

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование эмитента)

просит зарегистрировать выпуск ___________________________________

(указываются вид, форма,

__________________________________________________________________

категория (тип) - для акций, серия - для облигаций, количество,

_________________________________________________________________,

номинальная стоимость и способ их размещения)

размещаемых в соответствии с _____________________________________

(указываются соответственно договор

__________________________________________________________________

о слиянии, договор о создании, решение о преобразовании,

__________________________________________________________________

решение о разделении, решение о выделении или

__________________________________________________________________

договор о присоединении и решение об увеличении уставного

__________________________________________________________________

капитала путем размещения дополнительных акций, орган,

_________________________________________________________________.

его (их) утвердивший (принявший), дата и номер)

Место нахождения, почтовый адрес эмитента и контактные телефоны

__________________________________________________________________

(указываются место нахождения эмитента, его почтовый

__________________________________________________________________

адрес и контактные телефоны)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях соответствуют документам, представленным для

государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Наименование должности _______________ __________________

руководителя подпись И.О. Фамилия

Дата "__" ______________ 199_ г. М.П.