Приложение N 2. Акт медицинского освидетельствования лица, подвергнутого административному аресту (Форма)

Акт

медицинского освидетельствования лица,

подвергнутого административному аресту

"__" ____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ____________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

___________________________________________________________________________

4. Дата и время поступления в место отбывания административного ареста ____

___________________________________________________________________________

5. Дата и время проведения медицинского освидетельствования _______________

___________________________________________________________________________

6. Место проведения медицинского освидетельствования ______________________

___________________________________________________________________________

7. Жалобы _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Анамнез, в том числе сведения об используемых лекарственных препаратах

для медицинского применения (со слов лица, подвергнутого административному

аресту, и по данным медицинских документов) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Данные осмотра, включающего визуальное исследование, пальпацию,

перкуссию, аускультацию ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Наличие нарушений кожи и травм с указанием точной локализации и

характера _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Состояние сознания, ориентация ________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Поведение и речевая способность _______________________________________

___________________________________________________________________________

13. Вегетативно-сосудистые реакции ________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Состояние зрачков _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Данные измерения частоты дыхания, пульса и артериального давления _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Данные обследования органов дыхания ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Данные обследования системы кровообращения ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Данные обследования органов пищеварения и мочеполовой системы _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Другие данные медицинского освидетельствования ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Заключение ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Сведения о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для оказания

медицинской помощи в стационарных условиях ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника, проводившего

медицинское освидетельствование ___________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П.