Приложение N 4. Акт о выявленных недостатках в эксплуатационном состоянии автомобильной дороги (улицы), железнодорожного переезда (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации исполнения

государственной функции

по осуществлению федерального

государственного надзора в области

безопасности дорожного движения

в части соблюдения требований

законодательства Российской Федерации

о безопасности дорожного движения,

правил, стандартов, технических норм

и иных требований нормативных

документов в области обеспечения

безопасности дорожного движения

при строительстве, реконструкции,

ремонте и эксплуатации

автомобильных дорог

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МВД России от 30.12.2016 N 926)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

АКТ

о выявленных недостатках в эксплуатационном состоянии

автомобильной дороги (улицы), железнодорожного переезда

Я, ____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

должностного лица, составившего акт)

составил настоящий акт о том, что на участке: _____________________________

___________________________________________________________________________

(наименование улицы, дороги, железнодорожного переезда, км)

выявлены следующие недостатки в эксплуатационном состоянии автомобильной

дороги (улицы), железнодорожного переезда: ________________________________

___________________________________________________________________________

Запись о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных

способов фиксации (если производились):

___________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего акт

________________________________

"__" ___________ 20__ г. ___ часов ___ минут

Информация передана: ______________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы должностного лица, получившего информацию)

"__" ___________ 20__ г. ___ часов ___ минут