Приложение N 6а к подпунктам "в" - "е" пункта 19 Инструкции. Заявление

Приложение N 6а

Инструкции

(в ред. Приказов Минобороны РФ

от 24.09.96 N 380, от 10.10.98 N 455)

(см. текст в предыдущей редакции)

В Военно - страховую компанию

103031, г. Москва,

ул. Б. Лубянка, дом 11а

от __________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу ______

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ___________________

__________________________________________________________________

(единовременного пособия)

в связи с ________________________________________________________

(указывается причина обращения)

Ранее ______________ получал _________________________________

(да, нет) (единовременное пособие)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается наименование

отделения Сбербанка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

"__" __________ 19__ г.

Подпись заявителя _____________

Подпись _____________________

(фамилия, инициалы)

заверяю _______________________

(должность и подпись)