Приложение N 10 к пунктам 17, 23 Инструкции. Справка

Угловой штамп районного Генеральному

военного комиссариата исполнительному директору

Военно - страховой компании

103031, г. Москва,

ул. Б. Лубянка, дом 11а

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший _______________________ по ___________________________

(службу, военные сборы) (контракту, призыву)

в войсковой части _________________, относящейся к

Министерству обороны РФ, "__" __________ 19__ г. получил в связи с

исполнением им обязанностей военной службы повреждение здоровья,

исключающее для него возможность дальнейшего прохождения службы

(справка ВВК _____________________________ прилагается).

(указать наименование)

Оклады денежного содержания __________________________________

(фамилия, инициалы)

на день получения повреждения здоровья: <*>

--------------------------------

<*> Данный раздел справки не заполняется в отношении

военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, и граждан,

призванных на военные сборы.

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифрами и прописью)

Справка направлена для решения вопроса о выплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации

единовременного пособия по случаю получения военнослужащим в связи

с исполнением им обязанностей военной службы повреждения здоровья,

исключающего для него возможность дальнейшего прохождения службы.

Приложения: ____________________

________________________________

________________________________

М.П. Районный военный комиссар

Начальник финансового органа