Приложение N 5 к пунктам 17, 19 Инструкции. Справка

Подлежит высылке в Военно -

страховую компанию в

трехдневный срок со дня

обращения членов семьи

умершего

Угловой штамп районного Генеральному

военного комиссариата исполнительному директору

Военно - страховой компании

103031, г. Москва,

ул. Б. Лубянка, дом 11а

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший _________________________ по _________________________

(службу, военные сборы) (контракту, призыву)

в войсковой части ____________________, относящейся к Министерству

обороны РФ, умер "__" ___________ 19__ г. вследствие ранения,

травмы, контузии, увечья, заболевания ____________________________

(ненужное зачеркнуть) (указывается характер и

__________________________________________________________________

локализация ранения, контузии, травмы, увечья или заболевания)

имевших место в период прохождения службы (сборов) _______________

(связанное,

________________________ с исполнением обязанностей военной службы

не связанное)

(копии свидетельства о смерти и заключения ВТЭК либо ВВК о

причинной связи смерти прилагаются).

Исключен из списков личного состава части в связи с увольнением

с военной службы приказом командира в/ч ____________ от

"__" _____________ 19__ г. N ________ (копия приказа прилагается).

1. Оклады денежного содержания (фамилия, инициалы) на день

смерти составляли <*>:

--------------------------------

<*> Пункт 1 справки не заполняется в отношении военнослужащих,

проходящих военную службу по призыву, и граждан, призванных на

военные сборы.

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифрами и прописью)

2. В личном деле (учетно - послужных и других документах)

_____________________ значатся <*>:

(фамилия, инициалы)

--------------------------------

<*> Усыновители имеют право на единовременное пособие наравне

с родителями, усыновленные - наравне с родными детьми.

супруг: _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества и даты рождения)

проживающие ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

мать: ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

отец: ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации

единовременного пособия в связи со смертью военнослужащего (лица,

призванного на военные сборы) по истечении одного года после

увольнения со службы (военных сборов).

Приложения: _________________________

_____________________________________

_____________________________________

М.П. Районный военный комиссар

Начальник финансового органа