Приложение N 4 к пунктам 17, 19 Инструкции. Справка

Подлежит высылке в Военно -

страховую компанию в

трехдневный срок со дня

гибели (смерти)

военнослужащего

Угловой штамп воинской части Генеральному

исполнительному директору

Военно - страховой компании

103031, г. Москва,

ул. Б. Лубянка, дом 11а

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший __________________________ по _____________________ во

(службу, военные сборы) (контракту, призыву)

вверенной мне части, относящейся к Министерству обороны РФ, погиб

(умер) "__" _____________ 19__ г. и исключен из списков личного

состава части приказом командира в/ч _____ от "__" _____________

19__ г. N _________ на основании свидетельства о смерти

серия ________ номер ___________, выданного ______________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________

выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)

1. Причина гибели (смерти): __________________________________

(заполняется на основании

__________________________________________________________________

свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) __________________________ с исполнением

(связана, не связана)

обязанностей военной службы ______________________________________

(указываются обстоятельства,

__________________________________________________________________

перечисленные в статье 5 Инструкции)

3. Гибель (смерть) не связана с совершением противоправных

действий либо алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением

или членовредительством.

4. Оклады денежного содержания _______________________________

(фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составляли: <*>

--------------------------------

<*> Пункт 4 справки не заполняется в отношении военнослужащих,

проходящих военную службу по призыву, и граждан, призванных на

военные сборы.

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифрами и прописью)

5. В личном деле, учетно - послужных документах ______________

(фамилия, инициалы)

и в других документах воинской части значатся: <*>

--------------------------------

<*> Усыновители имеют право на единовременное пособие наравне

с родителями, усыновленные - наравне с родными детьми.

супруг: _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества и даты рождения)

проживающие ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

мать: ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

отец: ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

(точный почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации

единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)

военнослужащего (лица, призванного на военные сборы) в период

прохождения службы (сборов).

Приложения: 1. Копия свидетельства о смерти серия ____________

N _______________

_________________

_________________

М.П. Командир воинской части

Начальник финансовой службы