Приложение № 5
к Инструкции (п. 15)
(Рекомендуемый образец)
Начальнику  
(наименование

территориального органа безопасности)

(воинское звание, фамилия и инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 14 статьи 15 Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ
“О статусе военнослужащих” прошу рассмотреть вопрос о выплате мне

(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина, уволенного с военной службы)
и членам моей семьи  
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии)

членов семьи гражданина, уволенного с военной службы, даты рождения детей)
денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по адресу:

Договор найма (поднайма) жилого помещения заключил  
(дата)
Я и члены моей семьи включены в список военнослужащих (граждан), нуждающихся в жилых помещениях,  
(дата)
Уволен с военной службы (исключен из списков личного состава органа безопасности)

(дата)
Фактический размер оплаты за жилое помещение составляет  	рублей

в месяц.
Об изменении состава семьи, учитываемого при расчете денежной компенсации, получении денежной компенсации членами семьи в других федеральных органах исполнительной власти или федеральных государственных органах, а также изменении фактических затрат за наем (поднаем) жилого помещения обязуюсь сообщить в течение пяти дней.
К заявлению прилагаю следующие документы:

			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

					г.