ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Настоящая Инструкция разработана во исполнение статьи 49 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22 июля 1993 г. N 5488-1 (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318), Постановления Правительства Российской Федерации от 22 ноября 1997 г. N 1471 "О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 48, ст. 5555) и в соответствии с пунктом 1.4 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом - Постановлением Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации от 19 октября 1994 г. N 206/21 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 октября 1994 г., регистрационный N 713. - Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств Российской Федерации, 1995, N 1).

2. Инструкция устанавливает общие организационные и методические принципы контроля за проведением экспертизы временной нетрудоспособности и обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Функции контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются:

при ведомственном контроле - должностными лицами территориальных органов управления и учреждений здравоохранения, обеспечивающими различные уровни экспертизы временной нетрудоспособности с учетом вынесенного решения экспертов предыдущего уровня;

при вневедомственном (межведомственном) контроле - специалистами исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации (далее по тексту - Фонда) совместно с территориальными органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения с привлечением, при необходимости, представителей лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика), профессиональных медицинских ассоциаций, учреждений высшего профессионального образования, научно-исследовательских институтов, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.

4. Порядок осуществления ведомственного контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности:

4.1. Плановый контроль осуществляется клинико-экспертными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей - специалистов либо по профилям оказания медицинской помощи. При этом осуществляется анализ не менее 30 - 50 медицинских карт амбулаторных или стационарных больных из числа случаев временной нетрудоспособности у проверяемого врача или подразделения.

При проведении плановых проверок применяется статистический метод "случайной" выборки и оцениваются:

качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применение возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;

интенсивность лечебно-диагностического процесса;

адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату;

обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.

При необходимости к проведению плановых проверок могут привлекаться другие специалисты, отвечающие установленным требованиям.

По результатам проведенных проверок готовится информационный материал с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению и доводится до сведения проверяемых и руководителей лечебно-профилактических учреждений.

4.2. Плановый контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется также клинико-экспертными комиссиями муниципальных органов управления здравоохранением или субъектов Российской Федерации не реже одного раза в три года. При осуществлении проверок оценивается состояние и постановка экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях и деятельность в этом направлении отдельных специалистов, заместителей руководителей по клинико-экспертной работе (или лиц, их заменяющих), клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений. Объем проводимых экспертиз определяется на региональном уровне.

4.2.1. Для оценки состояния работы членам комиссии должны быть представлены следующие документы:

лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

приказы руководителя проверяемого лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;

при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих право выдачи листков нетрудоспособности, - решение местных органов управления здравоохранением с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;

наличие нормативной правовой документации по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, вопросам медико-социальной экспертизы;

сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности, и лечащих врачей лечебно-профилактических учреждений;

документация, имеющаяся в лечебно-профилактическом учреждении по данному разделу работы.

4.2.2. К данной работе могут также привлекаться специалисты-эксперты по профилям оказания медицинской помощи, отвечающие установленным требованиям.

4.2.3. Результаты проверки должны быть доведены до сведения проверяемых, территориальных органов управления здравоохранением и исполнительных органов фонда.

4.3. Внеплановый контроль осуществляется:

в связи с письменными запросами исполнительных органов Фонда, страхователей (работодателей), граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;

при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

5. Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации.

5.1. Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом - графиком, утвержденным совместным приказом (распоряжением) регионального отделения Фонда и территориального органа управления здравоохранением, не реже одного раза в пять лет в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем лицензию на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, независимо от его организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.

5.1.1. Количество проверяемой медицинской документации для каждого проверяемого лечебно-профилактического учреждения устанавливается совместным решением территориального органа управления здравоохранением и регионального отделения Фонда. При этом оценивается:

организация и состояние экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях, деятельность в этом направлении клинико-экспертных комиссий и лиц, занимающихся частной медицинской практикой;

подтверждение случая временной нетрудоспособности записью, обосновывающей временное освобождение от работы;

соответствие порядка организации экспертизы временной нетрудоспособности действующим нормативным правовым актам;

соблюдение установленных правил выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности.

5.1.2. Для оценки работы проверяющим должны быть представлены следующие документы:

лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

приказы руководителя лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;

нормативные правовые документы по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и вопросам медико-социальной экспертизы;

при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих право выдачи листков нетрудоспособности, решение местных органов управления здравоохранением с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;

книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036-У);

книга записей заключений клинико-экспертной комиссии (форма 035-У);

отчеты по форме 16-ВН;

книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;

документы по работе с испорченными и невостребованными бланками листков нетрудоспособности и акты по их уничтожению, акты комиссий по уничтожению корешков листков нетрудоспособности;

медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.

5.1.3. Экспертному контролю подлежат следующие случаи временной нетрудоспособности:

превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

несвоевременного представления больных на клинико-экспертную комиссию;

закончившиеся выходом на инвалидность;

с несвоевременным направлением больных в учреждения медико - социальной экспертизы.

5.1.4. При проведении проверок могут быть рассмотрены другие вопросы, касающиеся обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности.

5.2. Внеплановый контроль осуществляется в связи с письменными или устными запросами граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате, и в других случаях, требующих экспертного контроля.

5.3. По итогам проверок составляются справки в трех экземплярах с указанием выявленных недостатков (примеры), отклонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, рекомендаций по их устранению, выводами и предложениями по улучшению работы и направляются комиссией проверяемым, в исполнительный орган Фонда, территориальные органы управления здравоохранением.

6. Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности лицензионно-аккредитационными органами.

6.1. Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом-графиком работы в порядке контроля за соблюдением лицензионных условий в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения не реже одного раза в три года, в негосударственных учреждениях здравоохранения и у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, - не реже одного раза в год.

6.2. Внеплановый контроль осуществляется с привлечением необходимых экспертов:

при проведении лицензирования и выдачи лицензии на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

в случаях поступления информации о проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, не имеющими лицензии на этот вид медицинской деятельности, с направлением соответствующих материалов в территориальные органы управления здравоохранением и территориальные исполнительные органы Фонда, а также в случаях поступления информации о нарушениях лицензионных условий.

7. Информация о состоянии здоровья граждан, полученная в ходе проведения проверок, в соответствии со статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22 июля 1993 г. N 5488-1, составляет врачебную тайну (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318).

8. Вопросы состояния экспертизы временной нетрудоспособности рассматриваются территориальными органами управления здравоохранением совместно с исполнительными органами Фонда не реже одного раза в год.

9. Расходы по государственному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе не возмещенные страхователем суммы пособий по временной нетрудоспособности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, а также суммы пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке (п. 18 "Изменений и дополнений, которые вносятся в Положение о Фонде социального страхования Российской Федерации", утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 ноября 1997 г. N 1471 "О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации") (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 48, ст. 5555).