Приложение N 6. Заявление о предоставлении информации о зарегистрированных в Реестре ОПО в форме выписки (форма)

Приложение N 6

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по регистрации опасных производственных

объектов в государственном реестре опасных

производственных объектов, утвержденному

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 25 ноября 2016 г. N 494

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

N ______

" " __________ 20__ г.

В территориальный орган Ростехнадзора

Заявление

о предоставлении информации о зарегистрированных

в Реестре ОПО в форме выписки

Заявитель

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

Основание для получения выписки ___________________________________________

Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица

___________________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ________________________________, факс ____________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения

________________________________________________________