Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 5. Заявление о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов (форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по регистрации опасных производственных

объектов в государственном реестре опасных

производственных объектов, утвержденному

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 25 ноября 2016 г. N 494

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

N ______

" " __________ 20__ г.

В территориальный орган Ростехнадзора

Заявление

о переоформлении (выдаче дубликата) <1> свидетельства

о регистрации в государственном реестре опасных

производственных объектов

Заявитель

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица

___________________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ________________________________, факс ____________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения

____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ________________________________, факс ____________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу переоформить (выдать дубликат) <2> свидетельство (свидетельства)

о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов,

выданное (выданного) ______________________________________________________

(наименование территориального органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

(наименование опасного производственного объекта)

в связи с _________________________________________________________________

(исправление допущенных технических ошибок и (или) опечаток)

_________________________ ______________ "__" __________ 20__ г.

(подпись руководителя (Ф.И.О.)

заявителя)

М.П.

--------------------------------

<1> Указать нужное.

<2> Указать нужное.