ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ

СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА ГОСУДАРСТВЕННЫМ НОРМАТИВНЫМ

ТРЕБОВАНИЯМ ОХРАНЫ ТРУДА

Декларация соответствия

условий труда государственным нормативным

требованиям охраны труда

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер)

заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)

___________________________________________________________________________

(наименование должности, профессии или специальности работника

___________________________________________________________________________

(работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),

___________________________________________________________________________

индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность

___________________________________________________________________________

занятых работников в отношении каждого рабочего места)

по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные

производственные факторы или условия труда по результатам исследований

(испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов

признаны оптимальными или допустимыми, условия труда соответствуют

государственным нормативным требованиям охраны труда.

Декларация подана на основании ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную

___________________________________________________________________________

оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения

исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных

производственных факторов)

Специальная оценка условий труда проведена ________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,

___________________________________________________________________________

регистрационный номер в реестре организаций,

___________________________________________________________________________

проводящих специальную оценку условий труда)

Дата подачи декларации "__" ____________ 20__ г.

М.П. <*> ________________ ___________________________

(подпись) <*> (инициалы, фамилия) <*>

Сведения о регистрации декларации <**>

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по труду

___________________________________________________________________________

и занятости, зарегистрировавшего декларацию)

__________________ _______________________

(дата регистрации) (регистрационный номер)

М.П. _________ ______________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия должностного лица

территориального органа Федеральной

службы по труду и занятости,

зарегистрировавшего декларацию)