ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБ УЧАСТИИ В ПРОЦЕДУРЕ ВЫБОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ОБЩЕДОСТУПНОГО

ТЕЛЕКАНАЛА СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В Федеральную службу

по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

(Роскомнадзор)

Заявление

об участии в процедуре выбора обязательного общедоступного

телеканала субъекта Российской Федерации

1. Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется

распространение обязательного общедоступного телеканала

_______________________________________________________________________

2. Заявитель

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

3. ИНН

КПП

ОГРН

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

(индекс)

Телефон ______________________, факс (при наличии) ________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

5. Наименование распространяемого телеканала, серия, номер и дата

выдачи свидетельства о регистрации средства массовой информации

___________________________________________________________________________

6. Сведения о выданных лицензиях на телевизионное вещание (номер

лицензии, дата выдачи, вид лицензии - универсальная или вещание в

определенной среде вещания)

___________________________________________________________________________

7. Объем национальной продукции средства массовой информации в эфире

телеканала, в процентах

___________________________________________________________________________

8. Численность населения субъекта Российской Федерации, проживающего на

территории распространения телеканала, в процентах

___________________________________________________________________________

9. Сведения, подтверждающие вещание телеканала на территории проживания

не менее 50% населения субъекта Российской Федерации

Лицензия на вещание (номер и дата выдачи)	Численность населения на территории вещания в соответствии с лицензией

10. Документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с Правилами

выбора обязательного общедоступного телеканала субъекта Российской

Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации

от 16 ноября 2016 г. N 1205 (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2016, N 47, ст. 6678).

_____________________ _______________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)

Приказ