I. Общие сведения об объекте (территории)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименования органа исполнительной власти

(органа местного самоуправления), в ведении которого находится

объект (территория)

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон, факс, электронная почта организации

в сфере культуры, являющейся правообладателем объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(адрес объекта (территории), телефон, факс, электронная почта)

___________________________________________________________________________

(основной вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(категория объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(общая площадь объекта (территории), кв. метров, протяженность

периметра, метров)

___________________________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации права на пользование

земельным участком, свидетельство о праве пользования объектом

недвижимости, номер и дата выдачи)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. должностного лица, осуществляющего непосредственное руководство

деятельностью работников на объекте (территории), служебный (мобильный)

телефон, факс, электронная почта)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. руководителя организации в сфере культуры, являющейся

правообладателем объекта (территории), служебный (мобильный) телефон,

факс, электронная почта)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. начальника службы охраны объекта (территории), служебный

(мобильный) телефон)