Приложение. Заявка на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития (Форма) (приложение N 1 к приказу Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока от 2 апреля 2015 г. N 42)

Заявитель (полное и сокращенное наименование для юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя

ИНН

ОГРН (для юридических лиц)

Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)

Дата регистрации юридического лица/дата выдачи свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

Контактное лицо

Телефон

Адрес электронной почты

Площадь запрашиваемого участка (м²)

минимальная длина (м)

минимальная ширина (м)

Вид производства

Класс опасности производства, в том числе пожароопасность

Необходимая санитарно-защитная зона (м)

Потребности электроснабжения:

МВт

категория надежности

Потребности теплоснабжения:

Гкал/час

Потребности газоснабжения:

М³/год

М³/час

давление

Потребности водоснабжения:

общее (м³/сутки)

питьевая (м³/сутки)

техническая (м³/сутки)

Потребности водоотведения хозяйственно-бытовых стоков (м³/сутки)

Потребности водоотведения ливневых вод (л/сек.)

Планируемый грузооборот автотранспорта (автомобилей/сутки, грузоподъемность)

Потребность в ж/д пути (необходимость, грузооборот вагонов/сутки)

Среднегодовая стоимость основных средств за последние три календарных года

Количество создаваемых рабочих мест

Планируемая сумма инвестиций в проект

Планируемый объем капитальных вложений в течение первых трех лет деятельности в качестве резидента территории опережающего социально-экономического развития

Источники финансирования проекта заявителем (соотношение собственных и заемных средств)

Период строительства объектов заявителя

Дополнительные условия (при наличии)