<Письмо> ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и (ред. от 19.01.2017) <О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования>

3. Сведения о представителе застрахованного лица

3. Сведения о представителе застрахованного лица <12>

┌───┐

3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)

│ │ страховой медицинской организации <13>.

└───┘

3.2. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.3. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с запись в документе,

удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________

(указывается в точном соответствии

с записью в документе, удостоверяющем

личность)

3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить

сведения о котором └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V")

указаны в заявлении:

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________

3.7. Серия _____________________ 3.8. Номер ___________________________

3.9. Дата выдачи ______________________________________________________

(число, месяц, год)

3.10. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный _______

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

____________________________ _____________________

(подпись застрахованного (расшифровка подписи)

лица/его представителя) <14>

Дата: _____________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ______________________ ______________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

страховой медицинской

организации (филиала))

Дата: _____________________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство N _____________________

_______________________________________________________

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи

его представителя <15>

--------------------------------

<1> Исправления не допускаются.

<2> Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

<3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются.

<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<6> Поле обязательное для заполнения.

<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<8> Отмечается знаком "V".

<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<11> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

<12> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<13> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются.

<14> Нужное подчеркнуть.

<15> Нужное подчеркнуть.

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных Приложение N 4. Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)