<Письмо> ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и (ред. от 19.01.2017) <О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования>

Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя

N строки

Значение показателя

Численность застрахованных лиц, человек

01

Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб.

02

Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб.

03

Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб.

04

ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04)

05

Директор страховой медицинской

организации (филиала) ___________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. дата

Приложение N 10. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь Приложение N 11. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи