Приложение N 14. Реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования
к Методическим указаниям ФОМС
См. данную форму в MS-Word.
РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации и код ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с __________________ по ________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
которого выдан полис обязательного медицинского страхования
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Пол |
Дата рождения |
Место рождения |
Данные документа, удостоверяющего личность |
СНИЛС (при наличии) |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Вид оказанной медицинской помощи (код) |
Диагноз в соответствии с МКБ-10 |
Дата начала лечения |
Дата окончания лечения |
Объемы оказанной медицинской помощи |
Профиль оказанной медицинской помощи (код) |
Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код) |
Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу |
Стоимость оказанной медицинской помощи |
Результат обращения за медицинской помощью (код) |
|
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей