Приложение N 19. Реестр счетов на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования

Приложение N 19

к Методическим указаниям ФОМС

См. данную форму в MS-Word.

РЕЕСТР СЧЕТОВ

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации, ОГРН

в соответствии с ЕГРЮЛ, местонахождение)

за период с ____________________ по ________________________

на оплату медицинской помощи застрахованным лицам,

получившим полис обязательного медицинского страхования

в __________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N позиции счета	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Наименование страховой медицинской организации	Дата регистрации в качестве застрахованного лица	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала лечения	Дата оказания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи	Стоимость оказан- ной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Руководитель

медицинской Главный

организации ______________________ бухгалтер __________________________

(подпись, (подпись,

расшифровка подписи) расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель __________________ Дата _________________